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從一起信用卡保險糾紛談起……

 

近幾年來,各家銀行為鼓勵信用卡消費,通過擴展合作商戶、積分兌換禮物、提供附加服務等多種形式爭取信用卡客戶,辦卡送保險也成為一種常見的銀保業務合作的形式。

下面這則案例,要從一起信用卡保險糾紛談起……

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案情回顧

2013年,甲在乙銀行辦理信用卡時,乙銀行為其投保了丙保險公司的一年期團體人身意外傷害保險,保險期限自2013年12月1日至2014年11月30日止。該保險的意外傷殘保險金額為人民幣5萬元,意外醫療保險金額人民幣5000元(免賠300元、80%賠付),住院津貼保險金額每天30元,每次住院最多賠付30天,累計最多賠付180天。2014年8月3日,甲在丁機動車駕駛員培訓有限公司學車時,被他人駕車撞傷,造成兩處傷殘。甲先后在當地急救中心、醫院共住院128天,花費醫療費用22萬余元,獲得傷殘賠償金24萬余元。經鑒定,甲兩處傷殘分別為7級、10級傷殘。后甲向丙公司申請理賠未果,遂訴至法院。

一審法院認為,乙銀行作為投保人,在丙公司為甲購買了團體人身意外保險,甲、丙之間已經形成保險合同關系,應當合法有效。甲作為被保險人,被他人駕車撞傷,發生了保險事故,丙公司應當承擔賠付義務。一審中,丙公司提供了團體人身險投保單和信用卡保險服務采購合同作為證據。此外,甲因事故造成損失的事實已經該法院的前期生效判決認定:殘疾金245464.8元;醫療費225955.9元。經審理,法院認為:甲要求丙公司賠付相關款項的訴請,合法有據,予以支持,遂判決丙公司于判決生效后十日內賠付甲意外傷害傷殘賠償金人民幣5萬元、意外醫療保險金人民幣3760元、住院津貼保險金人民幣3840元;同時駁回甲其他訴訟請求。

丙保險公司不服一審判決結果提出上訴,其理由如下:一是甲在本案中所主張的傷殘鑒定標準與保險合同中的約定不符,且其未達到前述保險合同約定賠付的傷殘等級;二是甲之人身傷殘金、意外傷害的醫療費用已經通過法院的生活判決獲得了第三方的賠償,根據前述保險合同條款中的表述,意外醫療保險金應以補償原則為準,其不應對甲予以重復賠付。

二審法院部分支持了丙保險公司的上訴請求,最終判決丙保險公司賠付甲意外傷害傷殘賠償金5萬元、住院津貼3840元,共計53840元。

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爭議焦點

從保險角度,本案的爭議焦點集中在以下兩點:

一是案中相關保險殘疾程度與給付比例表效力如何予以認定;

二是在該保險中,丙公司是否應賠償甲意外傷害的相關醫療費用,具體的賠償數額又該如何認定。

針對焦點一,一審法院認為,丙公司稱甲主張的傷殘鑒定標準與保險合同約定不符,且其未達到保險合同約定賠付的傷殘等級,但丙公司并無證據證明已向被保險人即甲或投保人乙銀行送達了保險合同條款并依法盡到了明確說明義務,因此,對上述限制被保險人權利或減免保險人責任的條款,對甲不產生效力,故對丙公司的意見,不予采納。

二審法院支持了一審法院的上述認定結果,認為根據《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥若干問題的解釋(二)》第九條第一款規定,保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為《保險法》第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。簽訂保險合同時,丙公司提供的“殘疾程度與給付比例表”屬于格式條款,免除了保險人依法應承擔的義務,加重被保險人責任,應認定為無效的格式條款。

針對焦點二,一審法院認為,丙公司以甲的傷殘金、意外醫療費用等已獲得第三方賠償為由主張不予賠付,法院認為,本案屬人身保險合同,不適用損失補償原則,對丙公司的辯解意見,法院不予支持。二審法院則認為,乙銀行為甲投保的團體人身意外傷害保險,該保險的意外傷殘保險金額為5萬元,意外傷殘保險金以及住院津貼為人身保險的范疇,不適用損失補償原則,一審法院判決丙公司支付意外傷害傷殘賠償金5萬元以及住院津貼3840元并無不當。但同時認為,意外醫療費用屬于財產損失的范圍,應當適用損失補償原則,一審法院在甲的意外醫療費用已經通過他案判決得到足額賠償的情況下,仍然判決丙公司賠償意外甲醫療保險金3760元顯屬不當,故對此予以糾正。

3

啟示與建議

近幾年來,各家銀行為鼓勵信用卡消費,通過擴展合作商戶、積分兌換禮物、提供附加服務等多種形式爭取信用卡客戶,辦卡送保險也成為一種常見的銀保業務合作的形式。除了本案中為信用卡附加服務的人身意外保險之外,一些保險公司還針對信用卡使用過程中的風險開發了保險產品。如:

保險公司以持卡人作為被保險人,對于因信用卡丟失或被盜后在信用卡部規定的掛失生效期之前被他人冒用所造成的無法追償的、本應由持卡人自負的經濟損失給予補償的信用卡盜刷類保險;

保險公司以銀行信用卡部作為投保人和被保險人,對因持卡人或其他原因給銀行信用卡部造成無法追償的經濟損失給予補償的信用卡保證保險;

與信用卡有關聯的網絡支付類賬戶財產類保險等等。

上述保險產品,有助于減少發卡銀行和持卡人的后顧之憂,也有助于為保險公司提供銷售渠道,既提升了客戶對銀行、保險公司的服務黏性,也有助于信用卡、消費金融服務市場自身的良性發展,值得鼓勵。對于銀行,與保險機構合作開發保險產品可以提升銀行在消費金融領域方面的競爭力,對于保險機構,與銀行的合作可以通過獲得更多的潛在保險客戶,為后續其他保險產品的營銷推廣打下基礎。但從保險角度看,與銀行合作的一些信用卡類保險產品,從營銷渠道和保險服務角度,都有一定的提升空間,值得引起業界關注。

具體到實踐中,由于保險公司并不直接與銀行客戶發生銷售過程中的接觸,因此一旦涉及到對專業保險術語的解釋、格式條款的說明,保險機構僅能寄希望于具體的銀行經辦人員向客戶予以闡述、傳達,在銀行自身工作任務較繁重的情況下,相關人員往往難以擔當此任。因此,建議業界能夠在以下幾方面進一步完善規則,提升服務質量,也減少后續爭議。

一是建議保險機構應加強對銀保合作的信用卡以及銀行卡類產品的開發和研究力度,建立“適銷對路”的銀行保險合作產品機制。既有效地滿足銀行自身的相關需求,也有利于提高保險產品的社會整體認知度。值得一提的是,近年來,許多保險公司與銀行合作開發了創新型的銀行賬戶保險,符合數字經濟發展的特點,也受到了消費者的廣泛好評。既滿足了數字金融時代人們對數字賬戶財產的?;ば棖?,也拓寬了保險與其他金融機構合作的新形式。

二是建議針對在銀行及其他機構銷售的復合型保險產品,業界能夠進一步明晰賠付規則,加強與司法實踐的銜接,研判實踐需求與業界認識差異的深層次原因,進一步提升行業的專業水平。此外,還可以通過進一步完善專業的保險爭議調解機制,鼓勵保險機構與被保險人通過協商、調解等非訴機制化解矛盾糾紛。

三是建議保險機構應當強化對銀行工作人員的前端保險產品銷售行為的規范力度。對保險合同的格式條款應充分解釋說明,尤其對于涉及多種賠付規則和原則的產品,確保銀行工作人員在銷售產品時,能夠通過通俗的語言向客戶講清楚專業術語和免賠責任,同時應注意留存培訓及銷售保險產品時相關的書面、音像證據,以減少后續糾紛的產生。

(來源:中國保險報)

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